市工伤保险待遇申请书（市工伤鉴定）

时间：2023-03-22 11:13:32 | 文章来源：职结果

今天给各位分享工伤保险待遇申请书的知识，其中也会对工伤鉴定进行解释，如果能碰巧解决你现在面临的问题，别忘了关注本站，现在开始吧！

工伤申请书怎么写

个人工伤认定申请表填写时候要把个人身份信息还有工伤事故的具体情况及时间都写清楚，用人单位的信息也要具体。

工伤认定申请表具体内容：

1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。

4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

5、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

6、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

扩展资料：

工伤认定注意事项

工伤认定技巧

一、迅速确定工伤发生单位名称

单位没有为员工购买工伤保险，用人单位承担全部工伤赔偿责任，基本上不可能主动为员工申请工伤认定，甚至百般逃避工伤赔偿责任。即使购买了工伤保险，用人单位仍然需要承担部分赔偿责任，也存在不会积极主动的去申请工伤认定的可能性。

作为工伤员工，如果不知道用人单位的准确名称，就无法确定追索的对象。因为实践中不乏存在不知道自己单位名称的职工，尤其是工程层层分包的情况。像包工头自己招用的农民工，很难知道自己的用人单位是谁。因此确定用人单位、确定工伤赔偿责任主体是工伤认定最基本的条件。

二、收集、提供证明劳动关系、工伤发生事实的证据材料

工伤认定最基本、也是最核心的两个条件是证明劳动关系和证明工伤发生事实。那么是否有单位签订的劳动合同或工作证、上岗证等劳动关系证明？是否有现场目击工伤发生的工友愿意作证。

这些证明材料，是申请工伤认定必备材料。没有这些材料，劳动保障行政部门甚至不会受理工伤认定申请。虽然工伤职工可能能够收集到部分证明材料，但是更多情况下，工伤职工无力自己收集提供相关证明材料。

如有必要，可以由专业工伤律师调查收集证明劳动关系和证明工伤发生事实，并通过律师寻求媒体和相关部门的帮助。

三、用人单位不申请工伤认定，自己必须申请

不管是否参加工伤保险，工伤认定都是处理工伤非常重要的一个环节。工伤认定首先是用人单位的义务，在用人单位不在规定期限内申请工伤认定的，工伤职工、近亲属等可以在一年内申请。

由于申请工伤认定有确定的期限，超过期限劳动保障行政部门将不予受理，追索工伤保险待遇也将得不到仲裁、法院的支持。

所以，不要轻信用人单位没有虚假的或没有诚意的承诺，以免错过申请工伤认定的期限。

四、调解需了解伤残级别和计算标准

协商解决多发生在单位没有参加工伤保险的情形下。由于申报工伤有可能影响单位将来的工伤保险缴费比例或受到相关部门的处罚，用人单位往往不申请工伤认定和劳动能力鉴定，就直接要求协商赔偿数额，工伤职工或其亲属为了使工伤赔偿早日处理完毕，也多采取迎合的态度。

但此时没有劳动能力鉴定的结论，伤残级别及后期治疗费用无法确定，甚至不清楚工伤赔偿的计算标准，所以，应多咨询医疗专家、律师等，条件允许的，最好由律师出面谈判工伤赔偿事宜、签订赔偿协议。

参考资料：百度百科-工伤认定申请表

煤矿工人工伤保险待遇申请怎么写？

职工的工伤保险待遇申请书需写明下列内容：

1、标题；

2、写明申请人和被申请人（用人单位）的基本信息；

3、简要写明工伤发生的基本情况；

4、列明申请赔偿的费用；

5、申请人签字并注明日期。

工伤职工停工留薪申请书怎么写？

您好，工伤停工留薪期指职工发生工伤或者患职业病后，停止工作接受治疗，继续享受原工资福利待遇的期限。停工留薪期的工资标准按照原工资标准计算。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊需要延长的，延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后停发原待遇，享受伤残待遇。

也就是说，工伤停工留薪是法律规定，并非需要申请才可享有的，而是单位应当支付工伤职工的工伤待遇。如一定要写，就是写清楚主张公司应支付的待遇及所依据的工伤资料及劳动能力鉴定的事实。

法律依据

《工伤保险条例》

第三十三条　职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

工伤保险证明书怎么写

工伤证明样本

劳动部门写：

关于xx-x工伤的决定

xx-x在xx-x处工作，于2010年x月x日，发生XXX，经调查和研究，xx-x为工伤，享受工伤待遇。

1,工伤认定申请

到劳动局保险科领取工伤认定申请表,工伤申请说明.按如下材料报送申请：

①填写《企业职工工伤认定申请表》（4份）

②填写《个人信息表》

③劳动关系证明（劳动合同复印件或工资报酬领取证明即工资条复印件或工友书面证明等）

④抢救医院初次诊断证明／职业病诊断证明

⑤身份证复印件

⑥交通事故或暴力伤害的,提交公安部门责任裁定书和相关处理证明／下落不明的,提交司法部门裁定书

⑦复转军人旧伤复发的,本人革命伤残军人证

⑧见义勇为的,提交民政部门证明材料

⑨工伤证明材料

⑩二寸照片1张

⑾企业营业执照复印件等其他

⑿受伤经过简述报盘

以上11项材料或报表中第6,7,8,9项为特定事件下才有的,一般可以不需要.第12项是工伤审批现在信息化,受伤经过简述需要录入系统,需要我们录入到电脑直接报盘.注意：医院诊断证明非常重要,无论是在认定,鉴定,报销等等时候都有重要作用.

劳动局保险科经审核认定工伤后,会发《工伤认定结论通知书》和《工伤证》.

2,劳动能力鉴定,确认申请

在工伤认定后就会发工伤认定结论通知书和工伤证.这时就可以到社保中心做工伤职工登记后就报销工伤药费了.但是一般情况下我们会先做完劳动能力鉴定,工伤等级确定后,再去社保中心做工伤职工登记,同时做工伤待遇核准.

每月1—10日报送材料,然后等候劳动局通知时间做鉴定：

①《企业职工工伤认定申请书》

②《工伤认定结论通知书》

③《工伤保险足额缴费证明》（社保开具）

④工伤证（原件）

⑤就诊的工伤医疗机构出具初诊诊断证明书复印件

⑥填写完整,印章和签字齐全的《劳动能力鉴定确认申请表》

劳动能力鉴定达到规定伤残登记后,会发放《劳动能力鉴定结论》并在《工伤证》上加上伤残等级说明.

3,工伤社保登记和待遇核准

在劳动局保险科做完工伤认定和劳动能力鉴定及工伤等级评定后,就可以到社保中心做工伤登记和待遇核准了.

工伤职工登记：

①工伤证（原件）

②《工伤认定申请表》

③《工伤认定结论表》

④《劳动能力鉴定结论》

⑤本人受伤或死亡前12个月平均月缴费工资证明,加盖养老保险处章

⑥参统人员花名册（跨年度须带齐两年的）

⑦《北京市工伤职工登记表》（工表一）

待遇核准（这是北京的）：

①《北京市一至十级工伤职工待遇核准表》（工表九）（伤残定级的填报）;或者《北京市因工死亡职工工伤待遇核准表》（工表十）（因工死亡的填报）

②《北京市工伤保险基金支付月报表》（工表二）,《北京市工伤保险基金支付月报汇总表》（工表三）（一次性的当月填报一次;如有按月支付的则每月均需填报）

参统人员花名册（跨年度须带齐两年的）是以前的规定,现在都联网了估计也不要了,最近没有办新的工伤业务,不大清楚了.

工伤伤残等级共分十级,1-4级为完全丧失劳动能力,这种就应保留劳动关系退出工作岗位,享受待遇：一次性伤残补助金（18-24月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;并按月支付伤残津贴（75%-90%受伤前12月平均缴费工资,社保支付）,直到退休.

5-6级为大部分丧失劳动能力,享受待遇：一次性伤残补助金（14-16月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;单位无法安排工作的,有两种解决办法：一是按月支付伤残津贴（60%-70%受伤前12月平均缴费工资,单位支付）,直到退休;二是经职工本人提出,可以解除劳动关系,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金,具体标准见省市规定.

7-10级为部分丧失劳动能力,享受待遇：一次性伤残补助金（6-12月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金,具体标准见省市规定.

如果是因工死亡的,将享受待遇：丧葬补助金（6月上年月社平工资,社保支付）;供养亲属抚恤金（具体标准比较复杂,此略,社保支付）;一次性工亡补助金（48-60月上年月社平工资,社保支付）.

工伤待遇是工伤保险最核心的,经办者需吃透政策,跟职工本人讲清楚;对于经办所需材料,多与劳动局保险科和社保中心工伤支付窗口多联系,毕竟工伤发生的情况比较少,经办程序及材料多有变化,以其告知为准.

4,工伤报销

工伤认定发放工伤证后,并经过社保的工伤职工登记,就可以报销与工伤有关的药费了.符合其规定的全额报销.

①填写《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》,

②收据,处方,检查治疗费用明细（须加盖医院收费专用章）

事故证明经过9月23日上午，煤矿因急需稻壳(孔)在早八点左右，骑摩托车到长山商店买丝线100条，送到煤矿并安排我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁)到长山制米厂装稻壳。因煤矿急用，我们四人就没有午休，就让(孔)在小吃部订了吃的，在中午十二点多钟我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃饭在吃到十分钟时候煤矿三个工人(那、孙、范)因中午没有带饭也来小吃部吃饭他们自己买吃的一起吃了。当时我们都有活没有喝多少酒，(孔大约喝了二两白酒、半瓶啤酒)。在一点左右煤矿打电话(孔)接了电话说煤矿还有事，就安排我们四人尽快干完不要误事。就与其他几人分别骑摩托车回煤矿了，可是回矿途中路过西大桥时出事了。连人带车都掉到桥下了。我们在加工厂听到消息赶到现场人已经在桥下躺着，周围有事故证明经过

张三是中国XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX时XX分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经XXX医院诊断为：左小腿50%XX度烧伤。

上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。

1工伤事故处理

办理程序：

1、工伤事故的报告

(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。

(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。

(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。

(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。

(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

2、工伤确认

(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。

(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。

(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。

(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。

(5)当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。

3、伤残鉴定

(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。

(2)有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸)，送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。

(3)如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。

4、批复结案

工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作

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工伤申请怎么申请？

　1.申请

申请人按规定向劳动行政部提出工伤认定申请，并提供相关的材料。

2.受理

1、保险科接到申请后15日内进行审查.对符合条件的应当受理,对不属于本管辖的告知申请人。

2、申请材料不齐全的，-次性告知申请人在30日内补齐材料。

3.认定

1、经审查符合认定条件的60日内(特殊情况可以延长30日)做出工伤认定结论通知书并告知单位和个人。

2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时间内。

3、对不符合认定条件的要告知申请人。

4、对认定为工伤的发工伤证。

4.鉴定

停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级。

5.工伤保险待遇

经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，申请人向社保中心申请待遇审核。根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。

二、工伤劳动能力鉴定申请书

申请上海* *公司(请按工伤认定书上单位填写)：

201*年*月*日，本人在* *受伤(请按工伤认定书上受伤经过书写)，经* *医院诊治(请按工伤认定书上诊治医院书写)，目前伤情基本稳定，本人向单位申请劳动能力鉴定。

申请人： * * (伤者签名，不能签名者请按拇指手印）

201*年*月*日

三、工伤申报所需材料

单位申请材料清单：

1.工伤认定申请表、承诺书和受伤者受伤经过陈述(申请表和承诺书需加盖公章)；

2.伤(亡)职工与单位存在劳动关系的证明材料(即劳动合同原件与复印机)；

3.医疗诊断证明(职业病诊断证明书) (即病历卡、拍片报告和出院小结原件与复印件)；

4.伤(亡)职工身份证(原件与复印件)；

5.单位营业执照(复印件上加盖公章)。

工伤保险基金先行支付申请书

1.工伤保险先行支付制度，即单位没有参加工伤保险的，职工发生工伤后，用人单位不承担工伤保险待遇的，由工伤保险基金先行向工伤职工支付工伤待遇的制度。

2.如用人单位未依法给工伤职工缴纳保险且拒不承担工伤职工工伤待遇的，工伤职工可以依法申请工伤保险基金先行支付工伤待遇。

3.有什么疑问，可以拨打12333咨询当地劳动部门。

4.法律依据：《社会保险基金先行支付暂行办法》

第六条职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：

（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；

（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；

（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；

（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。

第七条社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。

第八条用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。